En savoir plus : diagnostic différentiel et étiologique

La densité minérale osseuse (DMO) est une masse surfacique dont la valeur absolue est exprimée en g/cm².
Elle est le reflet du contenu minéral de l'os et l'une des principales composantes de la résistance osseuse.

Il existe un gradient entre la diminution de la DMO et l'augmentation du risque de fracture.
Pour toute diminution d'une déviation standard de la DMO par rapport aux témoins, le risque de fracture est multiplié par deux.*

Ostéodensitométrie

Méthode

L'absorptiométrie biphotonique aux rayons X (Dual energy X-ray absorptiometry ou DXA) est la méthode de référence de mesure de la DMO.[P]

Deux sites de mesure sont recommandés.

• Au niveau du rachis lombaire (L1 à L4) : site composé d'un os majoritairement trabéculaire, concerné précocement par l’ostéoporose (dès l'âge de 60-65 ans), notamment sous l'effet de la carence oestrogénique de la ménopause ; mais au niveau duquel il existe une tendance à la surestimation de la DMO après l'âge de 65-70 ans, liée notamment à l’arthrose lombaire, aux déformations vertébrales et aux calcifications extra-squelettiques.
• Au niveau de l'extrémité supérieure du fémur : site composé d'un os majoritairement cortical, concerné plus tardivement par l’ostéoporose (après l'âge de 70 ans).

Ces sites offrent la meilleur reproductibilité de mesure et sont très étroitement corrélés au risque de fracture, notamment au site de mesure.

Pour être fiable, la mesure doit être effectuée sur un appareil soumis à un contrôle qualité régulier et par un opérateur formé.

Résultats : T-score et Z-score

Afin d'interpréter la DMO de votre patient, celle-ci est comparée à une courbe de référence, valeurs moyennes de la DMO dans une population de référence. Ce résultat est exprimé en unité d’écart-type (ou DS, pour déviation standard), selon deux valeurs : le T-score et le Z-score.

En pratique courante, en particulier pour définir l'ostéoporose chez la femme ménopausée, on utilise le T-score : écart-type par rapport à la valeur moyenne de la DMO au même site osseux dans une population en bonne santé, de même sexe et même poids mais composée d’adultes jeunes, c'est-à-dire au pic de masse osseuse.

Le Z-score, écart-type par rapport à une population de même âge, est utilisé pour définir l'ostéoporose dans certains contextes spécialisés, essentiellement chez l'enfant ou l'adulte jeune chez qui le pic de masse osseuse n’est pas encore atteint.
Le Z-score est également utilisé par certains auteurs pour déterminer la nécessité de réaliser une enquête diagnostique approfondie : en effet, un Z-score bas (le plus souvent le seuil de - 2 DS est retenu) est le reflet d'une perte osseuse supérieure à celle habituellement observé pour un âge donné, ce qui laisse supposer l'existence de facteurs étiologiques spécifiques, autres que l'âge ou la ménopause.

Critères diagnostiques de l'OMS

Un groupe d'experts réunis sous l'égide de l'OMS a proposé en 1994 une définition « opérationnelle » de l'ostéoporose, afin notamment de permettre le diagnostic d'ostéoporose, et donc sa prise en charge, avant la survenue de la première fracture.*

Cette définition est fondée sur la valeur de la DMO mesurée par DXA au rachis lombaire, à l'extrémité supérieure du fémur ou au radius et exprimée sous forme de T-score.
Elle a été conçue dans l'objectif de refléter le risque de fracture. La DMO est le critère retenu car elle permet d'estimer la résistance osseuse et fortement corrélée au risque de fracture. Le seuil retenu (- 2,5 DS) était le meilleur compromis en terme de sensibilité et de spécifité.
Ces critères diagnostiques concernaient initialement uniquement l'ostéoporose post-ménopausique et ils n'avaient été validés que chez la femme blanche d'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord.

Cette définition a été légèrement modifiée par l'OMS en 2008.*

• Le site de mesure de référence est le col fémoral.
• Les catégories diagnostiques sont applicables aux femmes ménopausées et aux hommes âgés de plus de 50 ans.

La courbe de référence recommandée est la courbe NHANES III pour les mesures au col fémoral des femmes blanches de 20 à 29 ans, y compris chez les hommes.

Limites

La mesure de la DMO est actuellement l'approche diagnostique la plus précise de l'ostéoporose.
Cependant, il existe plusieurs limites à ce paramètre.

D’un point de vue diagnostique :

• La majorité des fractures par fragilité surviennent en l’absence d’ostéoporose « densitométrique ».
• En effet, la DMO est un paramètre quantitatif, qui ne prend pas en compte les anomalies qualitatives de l’os.
• La DMO doit davantage être considérée comme un facteur prédictif du risque fracturaire.

D’un point de vue thérapeutique :

• Le seuil défini par l’OMS (T-score ≤ -2,5 DS) est un seuil diagnostique, mais n’est pas un seuil thérapeutique.[Accord pro]
• La décision thérapeutique nécessite l’estimation globale du risque fracturaire, faisant intervenir des facteurs osseux, dont la DMO ne représente que l'aspect quantitatif, et des facteurs extra-osseux, représentés par les facteurs de risque de chute.

Enfin, la classification diagnostique de l'OMS ayant été déterminée initialement chez des femmes ménopausées, principalement à peau blanche, en utilisant comme population de référence des femmes jeunes à peau blanche, d’Europe et d’Amérique du Nord, sa validité est plus limitée dans les autres catégories de patients (femmes non ménopausées, hommes, origine ethnique différente, ostéoporoses secondaires).