En savoir plus : diagnostic différentiel et étiologique

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose a pour objectif d'éliminer d'autres ostéopathies pouvant imiter l'ostéoporose.
Selon les circonstances diagnostiques, le diagnostic différentiel peut varier sensiblement :

• devant une DMO basse : on cherchera à éliminer les autres causes de déminéralisation diffuse ;
• devant une fracture par fragilité : on cherchera à éliminer les autres causes de fragilité osseuse locale ou diffuse ; ces ostéopathies fragilisantes ne sont pas forcément associées à une diminution de la DMO (par ex. maladie de Paget, métastases osseuses).

Les principaux diagnostics différentiels étant les affections malignes et les autres ostéopathies métaboliques.
Les affections malignes (myélome, métastases osseuses, autres hémopathies), classiquement révélées par une fracture pathologique ou une ostéolyse dans un contexte de douleur d'horaire inflammatoire et d'altération de l'état général, peuvent également être responsables d'une déminéralisation diffuse asymptomatique.
Les ostéopathies métaboliques habituellement citées sont : ostéomalacie, hyperparathyroïdie primitive et ostéodystrophie rénale.

Diagnostic étiologique

En raison des implications diagnostiques et thérapeutiques, on distingue habituellement ostéoporoses primitives et secondaires.

Les ostéoporoses primitives regroupent deux formes principales :

• Ostéoporose post-ménopausique : ostéoporose liée à la perte osseuse rapide due à la carence œstrogénique de la ménopause et débutant en période périménopausique, pendant une dizaine d'année. L'atteinte prédomine sur l'os trabéculaire. Les fractures peuvent survenir classiquement avant l'âge de 70 ans.
• Ostéoporose sénile : ostéoporose liée à la perte osseuse lente due à l'âge, dans les deux sexes, débutant vers l'âge de 50 ans et s'accélérant à partir de l'âge de 75 ans. L'atteinte touche l'os cortical et l'os trabéculaire. Les fractures peuvent survenir classiquement à un âge plus tardif, à partir de 75 ans.

Les ostéoporoses secondaires sont définies par la présence d'au moins une cause spécifique, c'est-à-dire autre que la ménopause ou l'âge.
Cela concerne 30 à 60 % des ostéoporoses de l'homme et plus de 50 % des ostéoporoses de la femme en périménopause. Les causes les plus fréquentes sont la corticothérapie systémique prolongée et l'hypogonadisme. Les ostéoporoses secondaires sont moins fréquentes chez la femme ménopausée.*

Le diagnostic étiologique a pour objectif de rechercher ces causes secondaires ou facteurs aggravants.

Diagnostic différentiel et diagnostic étiologique sont traités de façon simultanée pour plusieurs raisons.

• La distinction entre cause secondaire et diagnostic différentiel de l'ostéoporose est floue. D'autant que certains diagnostics différentiels, comme le myélome ou l'hyperparathyroïdie primitive, peuvent également être à l'origine d'ostéoporoses secondaires.
• Ces deux étapes diagnostiques se confondent, en pratique, dans le temps d'une même consultation.
• Enfin, leur objectif est commun : poser les diagnostics permettant une prise en charge thérapeutique adaptée (par exemple, traitement d'une hyperthyroïdie) et/ou éventuellement un suivi particulier (par exemple, suivi d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée).

Examens biologiques à réaliser

En plus de l'évaluation clinique, il est recommandé de pratiquer de façon systématique certains examens biologiques en cas d'ostéoporose.

Il n'y a pas de consensus sur le choix des examens biologiques à réaliser de façon systématique dans l'exploration d'une ostéoporose, avec ou sans fracture par fragilité, y compris dans le cadre de sa forme la plus commune, l'ostéoporose postménopausique.
Des examens biologiques recommandés de façon systématique en cas d'ostéoporose par certains auteurs, ne seront recommandés par d'autres qu'en seconde intention, en cas d'anomalie du bilan initial, ou en première intention mais uniquement en cas de fracture, ou de terrain non typiquement la cible de l'ostéoporose primitive (femme non ménopausée, homme).

Plusieurs études ont cherché à définir la stratégie diagnostique ayant le meilleur rapport coût-efficacité et certaines sociétés savantes ont émis des recommandations. Ces éléments sont présentés dans le tableau 1.

Certains examens biologiques proposés peuvent avoir également un intérêt pré-thérapeutique supplémentaire, en plus de participer au diagnostic différentiel et étiologique : supplémentation éventuelle d'une carence vitaminique D, recherche de contre-indications aux traitements anti-ostéoporotiques spécifiques (insuffisance rénale, anomalie de la calcémie etc.)

Le seul consensus est que ce bilan systématique doit être plus exhaustif chez la femme non ménopausée et chez l'homme (notamment avant l'âge de 70 ans).
En effet il ne s'agit pas des populations habituellement concernées par l'ostéoporose primitive et les causes secondaires y sont plus fréquentes que chez la femme ménopausée. Dans ces populations, l'enquête diagnostique semble d'autant plus utile, en l'absence de fracture par fragilité, que la valeur de la DMO est inférieure à la normale pour l'âge, c'est-à-dire que le Z-score est inférieur à - 2.

Dans tous les cas, la présence d'anomalies cliniques ou d'anomalies du bilan biologique prescrit en première intention, doit conduire à la prescription d'examens appropriés.
Par exemple, un dosage de la TSH doit être prescrit chez les patients ayant un traitement de substitution à visée thyroïdienne ou des signes cliniques de thyrotoxicose, une anomalie de la calcémie doit conduire à la prescription d'un bilan phospho-calcique complet avec notamment parathormone et calciurie des 24 heures, une sérologie de la maladie cœliaque doit être prescrite en cas de troubles digestifs chroniques et/ou d'anémie.

Interprétation des résultats des examens biologiques

Vous trouverez ci-dessous, dans le tableau 3, les résultats habituels des examens biologiques en fonction des principaux diagnostics différentiels de l'ostéoporose primitive.

Tableau 3. Orientation diagnostique des résultats des examens biologiques dans le cadre du diagnostic différentiel.*
1 Augmentation des phosphatases alcalines en cas de fracture ; 2 Carence en vitamine D fréquente dans la population générale, notamment chez le sujet âgé.

	Ostéoporose primitive	Myélome multiple des os	Métastase osseuse	Hyperparathyroïdie primitive	Ostéomalacie	Ostéodystrophie rénale
Hémogramme	N	anémie autre cytopénie	hyperleucocytose	N	parfois anémie	anémie
Vitesse de sédimentation	N	N ou	N ou	N	N	N
C-reactive protein	N	N ou	N ou	N	N	N
Électrophorèse des prot. plasmatiques	N	pic monoclonal hypogammaglob.	N	N	N	N
Créatininémie	N	N ou	N	N	N
Calcémie	N	parfois	parfois	N ou
Phosphatémie	N	N ou	variable	N ou	N ou
Phosphatases alc.	N ou 1	N	N ou	N ou		N ou
Calciurie des 24 h	N	N ou	N ou			variable
Parathormone	N	N ou	N ou	parfois N
25OH vitamine D	N ou 2	N	N	N	souvent	N