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Thyroclic

• Qu’est-ce qu’un nodule thyroïdien ?
• Épidémiologie
• Clinique
• Exploration de la glande thyroïde
• Orientation diagnostique
• Conduite à tenir devant la découverte d’un nodule thyroïdien
• Classification Bethesda

 

Exploration de la glande thyroïde

 

Les explorations ont plusieurs objectifs :

• Apprécier la fonction thyroïdienne (biologie)
• Préciser si le nodule est strictement solitaire ou s’il s’intègre dans une dystrophie plurinodulaire (imagerie)
• Au total : appréhender la probabilité de bénignité ou malignité du nodule
   

Mesures biologiques

• 1. TSH / T4L / T3L

Seul le dosage de TSH suffit en première intention. Les déterminations ultérieures servent à quantifier et préciser l’origine de la dysfonction lorsqu’elle existe.

À compléter par :

• si elle est diminuée : T4L (± T3L si T4L normale et forte suspicion d’hyperthyroïdie)
• si elle est augmentée : T4L
   

• 2. Anticorps anti-thyroïdiens  

• Anticorps anti-peroxydase (anti-TPO)
• Anticorps anti-thyroglobuline (anti-Tg)
• Anticorps anti-récepteurs de la TSH (Ac anti-TSHr)

Prévalence des anticorps anti-thyroïdiens

	Ac anti-TPO	Ac anti-Tg	Ac anti-TSHr
Sujets sains	3-10 %	1-5 %	1-5 %
Thyroïdite d’Hashimoto	90-98 %	60-80 %	20 %
Maladie de Basedow	0-85 %	30 %	80-90 %
Pathologie auto-immune extra-thyroïdienne	20-40 %	10-40 %

• 3. Calcitonine
   

Pas de dosage en première intention.

Marqueur spécifique du cancer médullaire de la thyroïde (CMT).

À faire systématiquement dans 4 situations :

• Histoire familiale de neuroendocrinopathie multiple 2 et CMT
• En cas de flush/diarrhées (signes d’orientation clinique du CMT)
• En cas de suspicion de malignité en échographie ou cytologie
• Avant toute chirurgie

 

Examens d'imagerie

• 1. Échographie thyroïdienne

Systématique devant tout nodule connu ou suspecté > 1 cm et goitre.

Examen de référence, opérateur-dépendant.

Analyse morphologique des nodules et aide au diagnostique.

Aucune contre-indication.

Compte rendu standardisé : score TI-RADS et recommandations.

Signes échographiques en faveur de la bénignité ou malignité des nodules thyroïdiens

Signes de bénignité	Signes de malignité
Liquidien Anéchogène ou hyperéchogène Halo périphérique fin et complet Vascularisation périphérique Absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant à l'élastrographie Absence d'adénopathie locorégionale suspecte	Solide Hypoéchogène Contours irréguliers Effraction capsulaire Envahissement adjacent Immobile à la déglutition Épaisseur > largeur dans le plan transversal Microcalcifications Macrocalcifications capsulaires discontinues Vascularisation centrale prédominante Index de résistance vasculaire > 0,8 Dureté en élastographie Adénopathies locorégionales suspectes

TI-RADS : compte-rendu standardisé

Motif de l'examen Histoire clinique et biologique Données des examens d'imagerie antérieurs Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d'irradiation cervicale   Technique Équipement : type de sondes utilisés et ancienneté Difficultés particulières liées à l'état du patient   Corps du compte-rendu Volume thyroïdien Échogénicité et vascularisation de la glande Nodules : Situation, taille et caractéristiques Numérotés et cartographiés Évolutivité Étude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse   Conclusion Examen normal ou type de pathologie Comparaison aux documents antérieurs Catégorie d'évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif) Recommandations

Stratification du risque - Score TI-RADS (AACE/AME/ETA/SFE)

Score TI-RADS	Signification	VPP (%)	Recommandation
1	EXAMEN NORMAL		Arrêt échographie
2	BÉNIN	0	Surveillance clinique
3	TRES PROBALEMENT BÉNIN	0,4	Surveillance échographique
4A	FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITÉ	1	Cytoponction +/- Élastrographie
4B	SUSPICION INTERMÉDIAIRE DE MALIGNITÉ	7	Cytoponction fortement conseillée
4C	FORTE SUSPICION DE MALIGNITÉ	62	Cytoponction obligatoire
5	PRATIQUEMENT CERTAIN MALIN	~ 100	Cytoponction obligatoire

 

• 2. Scintigraphie thyroïdienne
  

De première intention en cas d’hyperthyroïdie avérée.

Examen fiable, peu dépendant de l'opérateur.

Analyse fonctionnelle des nodules :

• nodules hyperfixants dits fonctionnels ou chauds (10 à 30 % des nodules) presque toujours bénins ;
• nodules hypofixants dits non fonctionnels ou froids (3 à 10 % des nodules froids ou indéterminés sont cancéreux).

Doit être réalisée après élimination de toute surcharge iodée (arrêt du Lévothyrox, Amiodarone, ... 4 semaines avant).

Examen réalisé le jour même de l’injection du produit de contraste (I123 ou Tc99m), en ambulatoire le plus souvent et non à jeun.

Elle est déconseillée au cours de la grossesse et de l’allaitement.

• 3. Cytoponction à l’aiguille fine
   

Examen de premier plan dans l’exploration d’un nodule > 1 cm.

Examen peu traumatique et peu douloureux qui peut être pratiqué à l’aveugle (si le nodule est bien palpable et majoritairement solide) ou sous échoguidage.

En France, elle est contre-indiquée sous anticoagulants. Un avis spécialisé sera recommandé.

Indications devant tout nodule > 1 cm :

• avec signes cliniques suspects de malignité
• avec augmentation franche de volume ≥ 20 % ou 2 mm sur 2 diamètres à 1 an
• présentant 2 signes échographiques suspects de malignité

Résultats : classification Bethesda et attitude thérapeutique adaptée (cf. tableau)

• 4. Imagerie conventionnelle : TDM / IRM
   

Indications exceptionnelles : utile en cas de nodules plongeants et goitre multi-hétéronodulaire pour en préciser l’extension médiastinale, rechercher une compression trachéale ou oesophagienne et en préopératoire pour les rapports vasculaires.