En savoir plus : diagnostic différentiel et étiologique

Principe

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ostéoporose a pour objectif d'éliminer d'autres ostéopathies pouvant imiter l'ostéoporose. Selon les circonstances diagnostiques, il peut varier sensiblement :

• devant une DMO basse : on cherchera à éliminer les autres causes de déminéralisation diffuse ;
• devant une fracture par fragilité : on cherchera à éliminer les autres causes de fragilité osseuse locale ou diffuse ; ces ostéopathies fragilisantes ne sont pas forcément associées à une diminution de la DMO (par ex. maladie de Paget, métastases osseuses).

Les principaux diagnostics différentiels sont les affections malignes et les autres ostéopathies métaboliques.

• Les affections malignes (myélome, métastases osseuses, autres hémopathies) sont classiquement révélées par une fracture pathologique ou une ostéolyse dans un contexte de douleur d'horaire inflammatoire et d'altération de l'état général. Elles peuvent également être responsables d'une déminéralisation diffuse asymptomatique.
• Les ostéopathies métaboliques habituellement citées sont : ostéomalacie, hyperparathyroïdie primitive et ostéodystrophie rénale.



Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique a pour objectif de rechercher des causes secondaires ou facteurs aggravants.
En raison des implications diagnostiques et thérapeutiques, on distingue habituellement ostéoporose primitive (ou commune) et ostéoporoses secondaires.

Les facteurs étiologiques de l'ostéoporose primitive sont la carence œstrogénique de la ménopause et l'âge. Une carence en vitamine D est fréquemment associée chez le sujet âgé. Il existe également des formes idiopathiques.

• La perte osseuse liée à la carence œstrogénique de la ménopause débute en période périménopausique et se poursuit pendant une dizaine d'année. L'atteinte prédomine sur l'os trabéculaire.[?] Elle peut être responsable de fractures précoces, survenant avant l'âge de 70 ans.
• La perte osseuse liée à l'âge concerne les deux sexes. Elle débute vers l'âge de 50 ans et s'accélérent à partir de l'âge de 75 ans. L'atteinte concerne l'os cortical[?] et l'os trabéculaire. Elle est classiquement responsable de fractures plus tardives, survenant après l'âge de 75 ans.



Les ostéoporoses secondaires sont définies par la présence d'au moins une cause spécifique, c'est-à-dire autre que la ménopause ou l'âge.
Elles représentent 30 à 60 % des ostéoporoses de l'homme et plus de 50 % des ostéoporoses de la femme en périménopause. Les causes les plus fréquentes sont la corticothérapie systémique prolongée et l'hypogonadisme. Les ostéoporoses secondaires sont moins fréquentes chez la femme ménopausée.*

Examens biologiques

En plus de l'évaluation clinique, il est recommandé de pratiquer de façon systématique certains examens biologiques en cas d'ostéoporose, avec ou sans fracture par fragilité.

Quels examens réaliser ?

Il n'y a pas de consensus sur le choix de ces examens, y compris dans le cadre de l'ostéoporose postménopausique. Des examens recommandés de façon systématique en cas d'ostéoporose par certains auteurs, ne seront recommandés par d'autres qu'en seconde intention, en cas d'anomalie du bilan initial, ou en première intention mais uniquement en cas de fracture ou de terrain non typiquement la cible de l'ostéoporose primitive (femme non ménopausée, homme).
Plusieurs études ont tenté de définir la stratégie diagnostique ayant le meilleur rapport coût-efficacité et certaines sociétés savantes ont émis des recommandations. Ces éléments sont présentés dans le tableau 3 en bas de page.

Certains examens biologiques proposés peuvent avoir un intérêt pré-thérapeutique, en plus de participer au diagnostic différentiel et étiologique : supplémentation d'un déficit vitaminique D, recherche de contre-indications aux traitements anti-ostéoporotiques (insuffisance rénale, anomalie de la calcémie, etc.).

Ce bilan systématique doit être plus exhaustif chez la femme non ménopausée et chez l'homme (notamment avant l'âge de 70 ans). Il ne s'agit pas des populations habituellement concernées par l'ostéoporose primitive et les causes secondaires y sont plus fréquentes que chez la femme ménopausée. Dans ces populations, l'enquête diagnostique semble d'autant plus utile, en l'absence de fracture par fragilité, que la valeur de la DMO est inférieure à la normale pour l'âge, c'est-à-dire que le Z-score est inférieur à - 2.

Tableau 1. Examens biologiques fréquemment proposés en première intention en cas d'ostéoporose chez la femme non ménopausée et chez l'homme.

Examens biologiques systématiques en cas d'ostéoporose chez la femme non ménopausée et chez l'homme

Tous les examens cités dans le cadre du diagnostic de l'ostéoporose post-ménopausique (cf. page précédente) Examens supplémentaires proposés Recherche d'une maladie cœliaque : Ac anti-endomysium et anti-transglutaminase de type Ig A (+ Ig A totales) Recherche d'un hypogonadisme : Testostérone, LH, FSH chez l'homme E2, FSH, LH (entre J2 et J4 du cycle sauf aménorrhée) chez la femme Recherche d'un hypercorticisme : cortisol libre urinaire des 24 heures (avec créatininurie des 24 heures) ± freinage rapide ou « minute » à la dexaméthasone (1 mg à minuit, dosage cortisol à 8 h) Recherche d'une hémochromatose : ferritine, coefficient de saturation de la transferrine Recherche d'une hépatopathie : AST, ALT, Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine

Dans tous les cas, la présence d'anomalies cliniques ou d'anomalies du bilan biologique prescrit en première intention, doit conduire à la prescription d'examens appropriés. Par exemple, un dosage de la TSH doit être prescrit chez les patients ayant un traitement de substitution à visée thyroïdienne ou des signes cliniques de thyrotoxicose, une anomalie de la calcémie doit conduire à la prescription d'un bilan phospho-calcique complet avec notamment parathormone et calciurie des 24 heures, une sérologie de la maladie cœliaque doit être prescrite en cas de troubles digestifs chroniques et/ou d'anémie.

Aide à l'interprétation des résultats

Vous trouverez dans le tableau 2 ci-dessous les résultats habituels des examens biologiques en fonction des principaux diagnostics différentiels de l'ostéoporose primitive.

Tableau 2. Orientation diagnostique des résultats des examens biologiques dans le cadre du diagnostic différentiel.*
1 Augmentation des phosphatases alc. en cas de fracture ; 2 Carence en vitamine D fréquente dans la population générale, notamment chez le sujet âgé.

	Ostéoporose primitive	Myélome multiple des os	Métastase osseuse	Hyperparathyroïdie primitive	Ostéomalacie	Ostéodystrophie rénale
Hémogramme	N	anémie autre cytopénie	hyperleucocytose	N	parfois anémie	anémie
Vitesse de sédimentation	N	N ou ⇑	N ou ⇑	N	N	N
C-reactive protein	N	N ou ⇑	N ou ⇑	N	N	N
Électrophorèse des prot. plasmatiques	N	pic monoclonal hypogammaglob.	N	N	N	N
Créatininémie	N	N ou ⇑	N	N	N	⇑⇑
Calcémie	N	parfois ⇑	parfois ⇑⇑	N ou ⇑	⇓	⇓
Phosphatémie	N	N ou ⇑	variable	N ou ⇓	N ou ⇓	⇑
Phosphatases alc.	N ou ⇑1	N	N ou ⇑	N ou ⇑	⇑	N ou ⇑
Calciurie des 24 h	N	N ou ⇑	N ou ⇑	⇑	⇓	variable
Parathormone	N	N ou ⇓	N ou ⇓	⇑⇑ parfois N	⇑	⇑
25OH vitamine D	N ou ⇓2	N	N	N	souvent ⇓⇓	N




Tableau 3. Stratégies diagnostiques proposées.

Référence	Population cible	Bilan minimal proposé
Tannenbaum et al. 2002*	Ostéoporose chez des femmes de plus de 45 ans, en péri-ménopause ou ménopause.	Calcémie Parathormone Calciurie des 24 heures
Jamal et al. 2005*	Femmes ménopausées en bonne santé avec T-score ≤ -2,5 et/ou fracture par fragilité.	TSH Pas de différence significative pour : calcémie, phosphatémie, parathormone, créatininémie, phosphatases alcalines, AST, ALT, NFS plaquettes. Non testés : 25OH vitamine D, électrophorèse des protides plasmatiques, sérologie de la maladie cœliaque, examens urinaires.
Bours et al. 2011*	Hommes et femmes âgés de plus de 50 ans, avec fracture.	Calcémie Albuminémie Créatininémie 25OH vitamine D TSH Electrophorèses des protéines plasmatiques et urinaires Testostérone chez l'homme Éventuellement, mais non testés : prélèvement urinaire des 24h, sérologie de maladie cœliaque.
NOGG 2009*	Ostéoporose chez la femme ménopausée et l'homme de plus de 50 ans.	Calcémie Albuminémie Créatininémie Phosphatémie Phosphatases alcalines TSH NFS plaquettes VS ou CRP Transaminases
SOC 2010*	Ostéoporose chez la femme et l'homme de plus de 50 ans.	Calcémie corrigée par l'albuminémie Créatininémie Phosphatases alcalines 25OH vitamine D (après supplémentation) TSH NFS plaquettes Électrophorèse des protéines sériques (en cas de fract. vertébrale)
AACE 2010*	Ostéoporose chez la femme ménopausée.	Calcémie Phosphatémie Protidémie Albuminémie Créatininémie Ionogramme sanguin Phosphatases alcalines 25OH vitamine D Calciurie, créatininurie et natriurie des 24 heures NFS plaquettes Transaminases
GRIO 2009*	Ostéoporose chez l'homme.	Calcémie Phosphatémie Créatinémie Phosphatases alcalines osseuses Calciurie des 24 h NFS VS Electrophorèse des protides plasmatiques Transaminases Ferritine, coefficient de saturation de la transferrine Testostérone totale et biodisponible
Endocrine Society 2012*	Ostéoporose chez l'homme.	Calcémie Phosphatémie Phosphatases alcalines 25OH vitamine D Calciurie des 24 h (avec créatininurie et natriurie) NFS plaquette Bilan hépatique Testostérone totale

Abbréviations utilisées : AACE, American Association of Clinical Endocrinologists ; GRIO, Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses ; NOGG, National Osteoporosis Guideline Group (Royaume-Uni) ; SOC, Société de l'Ostéoporose du Canada.